縣域糖尿病分級診療技術方案概述

一、縣域不同醫(yī)療機構功能定位

（一）村衛(wèi)生室。

承擔糖尿病一級預防（即在一般人群中開展健康教育，提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危險因素，預防2型糖尿病的發(fā)生）及二級預防（即在高危、糖尿病前期人群中開展健康干預，指導其進行自我管理，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療；對已診斷的糖尿病患者預防并發(fā)癥的發(fā)生）的責任，負責糖尿病高危人群篩查，并負責患者定期隨訪工作；有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預工作。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

負責所轄區(qū)域糖尿病篩查，開展糖尿病患者（含部分并發(fā)癥）的診斷及基本治療。對糖尿病高危人群、糖尿病前期及治療后病情穩(wěn)定患者進行隨訪評估。實施糖尿病患者年度體檢，并發(fā)癥篩查。對糖尿病診斷困難、并發(fā)癥嚴重、治療困難者，以及基層醫(yī)師判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病，上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院。接收由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的診斷和治療方案明確且病情穩(wěn)定的糖尿病患者，提供繼續(xù)治療和護理服務。負責村級醫(yī)療機構健康教育培訓。負責中醫(yī)診斷治療、隨訪評估和村級醫(yī)療機構中醫(yī)藥健康教育培訓。

（三）縣級醫(yī)院。

對疑似糖尿病急危重癥患者進行評估、診斷及治療。對需明確診斷和分型者、治療困難及并發(fā)癥嚴重患者，診斷明確并確定治療方案。有中醫(yī)藥服務能力的醫(yī)院應結(jié)合患者實際情況制定規(guī)范化的治療方案。實施糖尿病患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查。接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病情穩(wěn)定的糖尿病患者，對超出自身診療服務能力的患者需上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構。負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構糖尿病管理質(zhì)量控制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行技術指導和業(yè)務培訓；建立糖尿病健康教育分級培訓體系。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）的社會辦醫(yī)療機構可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術方案執(zhí)行。

二、分級診療服務路徑

圖1 縣域糖尿病分級診療臨床路徑
注：①-?的具體內(nèi)容對應文中相應編號的內(nèi)容

三、雙向轉(zhuǎn)診標準

（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準。

1.通過初步篩查，判定為糖尿病高危人群或疑似糖尿病，需要明確診斷者。

2.糖尿病患者發(fā)現(xiàn)血糖明顯異?；蚩刂撇患眩虺霈F(xiàn)藥物不良反應等。

3.疑似糖尿病急危癥。患者出現(xiàn)意識障礙，呼氣有爛蘋果味，深大呼吸、皮膚潮紅或發(fā)熱，心慌、出汗，食欲減退、惡心嘔吐、口渴多飲或腹痛等糖尿病疑似急危癥?？崭寡牵╢asting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥16.7mmol/L，應高度懷疑高血糖危象；隨機血糖＜3.0mmol/L，應考慮有嚴重的、需要關注的顯著低血糖；以上任一情況應緊急轉(zhuǎn)診，并進行轉(zhuǎn)診前處理。

4.糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害者。急性心腦血管??；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變及黃斑病變導致的視力下降；糖尿病外周血管病變導致的缺血性癥狀；糖尿病神經(jīng)病變導致的感覺及運動受損及靶器官損害；糖尿病足。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院標準。

1.并發(fā)癥嚴重者，主要指急性和慢性并發(fā)癥需要緊急處理患者。

（1）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴意識障礙者[糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高滲高血糖綜合征或乳酸性酸中毒]。

（2）糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或外周血管病變）確診、治療方案的制訂和療效評估在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處理有困難者。

（3）糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需緊急救治者（急性心腦血管疾病、糖尿病腎病導致的腎功能不全或大量蛋白尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的嚴重視力下降、糖尿病外周血管病變導致的缺血性癥狀、糖尿病足等）。

（4）糖尿病足出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等。

2.需要明確診斷和分型者。

（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。

（2）治療過程中，需要再次分型診斷者。

（3）兒童和年輕（年齡＜25歲）糖尿病患者，尤其疑似特殊類型糖尿病時。

（4）妊娠和哺乳期血糖異常者。

3.治療困難者。

（1）血糖、血壓、血脂長期治療（3～6個月）不達標者或出現(xiàn)嚴重藥物不良反應難以處理者。

（2）反復發(fā)生低血糖者。

（3）血糖波動大，基層處理困難或需要制訂胰島素強化治療方案者。

4.其他。

（1）診斷明確、病情平穩(wěn)的糖尿病患者，應由?？漆t(yī)師進行一次全面評估。

（2）基層醫(yī)師判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的任何情況或疾病。

5.對具有中醫(yī)藥治療需求的糖尿病患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應當轉(zhuǎn)診：

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供糖尿病中醫(yī)辨證治療服務時。

（2）中醫(yī)藥治療效果不佳者。

（三）縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標準。

1.已明確診斷和確定治療方案且病情得到控制。

2.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進行方案調(diào)整。

3.糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。

4.診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者（且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能提供糖尿病中醫(yī)后續(xù)治療服務時）。

5.醫(yī)患雙方均同意轉(zhuǎn)診的其他情況。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標準。

1.已明確診斷和確定治療方案且病情穩(wěn)定。

2.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進行方案調(diào)整。

3.經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制較好，需進行定期隨訪、健康管理。

四、患者篩查、診斷與評估

（一）篩查。（①）

糖尿病篩查工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責。《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》建議在一般人群使用糖尿病風險評分表（表1）評估糖尿病風險。對于成年人的2型糖尿病高危人群（表2），宜及早開始進行糖尿病篩查。

對發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。對篩查出的糖尿病前期人群，進行有針對性的健康教育，建議其每半年至少測量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。有條件可以開展糖尿病前期人群管理?？崭寡呛Y查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應盡可能行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）檢測靜脈空腹血糖和糖負荷后2h血糖。

考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構篩查的可操作性，可采用以空腹毛細血管血糖為初篩手段的分段式篩查流程：所有篩查對象先進行空腹毛細血管血糖檢測；空腹毛細血管血糖＜5.6mmol/L為初篩陰性；≥5.6mmol/L為初篩陽性，其中≥5.6mmol/L且＜8.0mmol/L者進一步行OGTT試驗，≥8.0mmol/L者僅檢測空腹靜脈血糖。注意識別疑似糖尿病急危癥患者。

表1 糖尿病風險評分表

表2 成年人中2型糖尿病高危人群

（二）診斷與評估。（②③④⑤）

目前我國糖尿病的診斷采用2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦標準，以靜脈血漿葡萄糖為依據(jù)，毛細血管血糖值僅作為參考。空腹血漿葡萄糖或75g OGTT 2h血漿葡萄糖（2hPG）值可單獨用于流行病學調(diào)查或人群篩查。理想的調(diào)查是同時檢查FPG及2hPG。

糖尿病的診斷標準：糖尿病典型癥狀（多飲、多尿、多食及不明原因的體重下降）加上隨機血糖≥11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L。無典型糖尿病癥狀者，需改日復查確認。急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖升高，若無明確糖尿病病史，不可根據(jù)此時的血糖水平診斷糖尿?。豁氃趹ひ蛩叵髲筒?，再確定糖代謝狀態(tài)。

《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦在采用標準化檢測方法[溯源到IFCC和（或）NGSP的檢測儀器及其配套試劑]，且有嚴格質(zhì)量控制①獲得IFCC和（或）NGSP溯源認證；或②參加全國糖化血紅蛋白正確度驗證計劃或中國糖化血紅蛋白一致性研究計劃成績合格且室內(nèi)質(zhì)控CV＜2%（NGSP單位）、CV＜3%（IFCC單位）的醫(yī)療機構可以將糖化血紅蛋白（HbA_1c）≥6.5%（NGSP單位）[48mmol/mol（IFCC單位）]作為糖尿病的診斷標準。

我國目前采用1999年WHO糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分4大類，即1型糖尿病（分免疫介導性和特發(fā)性）、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。

經(jīng)培訓考核合格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師及縣級醫(yī)院專科醫(yī)師和全科醫(yī)師具備糖尿病的診斷資質(zhì)，也可在機構內(nèi)根據(jù)患者檢驗結(jié)果做出診斷，診斷有困難的患者，應及時轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院。

根據(jù)2020年制定的《2型糖尿病分級診療與質(zhì)量管理專家共識》對確診糖尿病的患者需進行全面的初次評估，以掌握患者有無合并癥、慢性并發(fā)癥和靶器官損傷。

1.病史采集。（③）

（1）年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）。

（2）飲食、運動習慣、營養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況。

（3）是否接受過糖尿病教育。

（4）復習以往的治療方案和治療效果（如HbA_1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運動的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況。

（5）DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴重程度和原因。

（6）低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴重程度和原因。

（7）糖尿病相關并發(fā)癥和合并癥史。

1）微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變（感覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等）。

2）大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈病變。

3）合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥。

4）其他：家族史、吸煙飲酒史、心理問題、口腔疾病等。

2.體格檢查。（③④）

（1）身高、體重、BMI、腰圍、臀圍。

（2）血壓、心率、心電圖。

（3）視力、眼底檢查。

（4）甲狀腺觸診。

（5）皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）。

（6）詳細的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）。

3.實驗室檢查。（③④）

（1）血糖[包括空腹和餐后2h（或OGTT2h）血糖]。

（2）HbA_1c：如果沒有3個月內(nèi)的結(jié)果，需要測定。

（3）在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測定。

1）血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯。

2）肝功能。

3）尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值。

4）血清肌酐和估算的腎小球濾過率（eGFR）。

5）1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50歲的婦女需測定血清TSH。

注：DKA：糖尿病酮癥酸中毒；HbA_1c：糖化血紅蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol)；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol)；eGFR：估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate）；TSH：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormon）。

4.糖尿病慢性并發(fā)癥評估。（⑤）

（1）糖尿病腎?。好磕隀z測尿常規(guī)2次，檢測尿白蛋白/尿肌酐或尿微量白蛋白排泄率、血肌酐/尿素氮每年至少一次。

（2）糖尿病神經(jīng)病變：評估患者神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，五項體征檢查評估神經(jīng)功能，每年一次，必要時上轉(zhuǎn)可進行神經(jīng)電生理檢查等檢查。

（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變：檢查視力和視野，散瞳后眼底篩查，無視網(wǎng)膜病變的患者每年進行一次檢查，有視網(wǎng)膜病變患者應上轉(zhuǎn)進一步評估，條件允許使用免散瞳眼底照相儀或遠程診斷系統(tǒng)。

（4）糖尿病下肢血管病變（lower extremity arterial disease，LEAD）：對于50歲以上的糖尿病患者，應該常規(guī)進行LEAD的篩查。伴有LEAD發(fā)病危險因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應該每年至少篩查一次。篩查方法包括足背動脈搏動檢查，有條件可開展踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）的檢查，必要時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院完成血管評估。

5.糖尿病的中醫(yī)診斷。（④）

糖尿病的中醫(yī)診斷遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評估患者病情。參考中華中醫(yī)藥學會2011年制定的《糖尿病中醫(yī)防治指南》和2019年制定的《中醫(yī)糖尿病臨床診療指南》進行中醫(yī)診斷和辨證。

五、患者治療

（一）穩(wěn)定期治療。（⑥⑦⑨⑩）

1.治療目標。

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》確定具體治療目標。糖尿病的治療應遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素，在生活方式干預的基礎上進行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長預期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度、低血糖風險等確定個體化的控制目標。

2.健康生活方式及危險因素控制。（⑨）

（1）合理膳食。指導管理對象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食物的攝入。

（2）適量運動，控制體重。

（3）戒煙限酒。

（4）保持心理平衡。

3.中醫(yī)健康管理。（⑩）

（1）中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。

（2）生活質(zhì)量測評。

（3）運動調(diào)養(yǎng)：堅持做適合自己的運動，應循序漸進、量力而行、動中有靜、勞逸結(jié)合，將其納入日常生活的規(guī)劃中。選擇個性化運動方式（如太極拳、八段錦等），合理控制運動量、運動時間和運動頻率。有并發(fā)癥的患者原則上避免劇烈運動。

（4）情志調(diào)理：指導患者合理選擇音樂和娛樂活動等，調(diào)暢情志，愉悅心情。

（5）辨證施膳：根據(jù)患者中醫(yī)辨證或體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導，同時，指導患者控制總熱量的攝入、脂肪攝入和含糖、鹽量高的食物攝入量。

4.藥物治療。（⑥⑦）

（1）如果單純生活方式干預3個月不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。

（2）降糖藥物分口服類和注射類，注射類包括胰島素和胰高糖素樣肽-1（glucagon like peptide-1，GLP-1）受體激動劑。

（3）根據(jù)《2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》和《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》制定符合基層需求的2型糖尿病診療路徑。

（4）個體化治療與合理用藥一致性原則綜合評估T2DM患者病情（如病程、年齡、起始HbA_1c、預期壽命、并發(fā)癥等）、藥物效果（作用機制、劑量、降糖效力和心血管獲益等）、藥物安全（不良反應風險、體重增加風險、低血糖風險和其他不良反應）以及治療成本等。

（5）以安全控糖達標為導向的治療策略不伴確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）及其高危因素（高血壓和血脂紊亂等）的患者，以安全達標為基層糖尿病管理的主要原則。在控制血糖達標的基礎上，應盡可能選擇低血糖風險小的降糖藥物。

（6）以ASCVD獲益為導向的治療策略。對糖尿病患者進行心血管風險分層（表3），T2DM患者合并確診的ASCVD或CKD以及其他高危因素（高血壓和血脂紊亂等）時，無論HbA1c水平如何，均應優(yōu)先選擇具有心血管獲益的降糖藥物。

表3 糖尿病心血管風險分層簡易評估法

（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室。

1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：對確診的2型糖尿病患者，根據(jù)指南推薦進行降糖藥物的選擇；對1型糖尿病患者，根據(jù)血糖水平給予相應的胰島素治療方案，并對患者進行糖尿病并發(fā)癥和心血管風險的全面評估，有條件的可以制訂或調(diào)整糖尿病治療方案，主動予以單藥治療、聯(lián)合治療和基礎胰島素方案，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，并對患者進行心血管風險的初步評估。

2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療隨訪評估后病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室，繼續(xù)行為干預及藥物治療。村衛(wèi)生室醫(yī)師對治療后病情穩(wěn)定的糖尿病患者遵從?？漆t(yī)師或中醫(yī)醫(yī)師治療方案以及隨訪調(diào)整劑量，進行健康教育及中醫(yī)健康管理。對于糖尿病高危人群及糖尿病前期人群進行二級預防。在高危人群中開展糖尿病篩查、及時發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時進行健康干預等，在已診斷的患者中預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。在一般人群中進行一級預防，開展健康教育，提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群整體的糖尿病防治意識。

（8）縣級醫(yī)院。

內(nèi)分泌?？漆t(yī)師或中醫(yī)醫(yī)師參與糖尿病全程綜合管理，對患者進行糖尿病并發(fā)癥和心血管風險的全面評估，根據(jù)治療目標調(diào)整治療方案，主動予以單藥治療、聯(lián)合治療和各種胰島素方案，對治療困難患者可提供胰島素強化治療方案。

5.中醫(yī)藥治療。（⑥⑦）

根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學會2011年制定的《糖尿病中醫(yī)防治指南》、2019年制定的《中醫(yī)糖尿病臨床診療指南》根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。

6.并發(fā)癥和合并癥的識別和治療。（⑤）

1型糖尿病起病5年和2型糖尿病患者診斷時應進行以下糖尿病慢性并發(fā)癥和合并癥的檢查及隨診（表4），根據(jù)結(jié)果制定生活方式處方、藥物治療方案。

表4 糖尿病患者并發(fā)癥及合并癥的檢查要求

（二）糖尿病急危癥的治療。（⑧）

縣級醫(yī)院對糖尿病急危癥患者進行治療，治療方案參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》。

1.擬診糖尿病酮癥或酮癥酸中毒者：對于隨機血糖≥16.7mmol/L者，查尿常規(guī)，尿糖陽性、尿酮體陽性者，擬診糖尿病酮癥。行血氣分析，及時建立靜脈通道，生理鹽水補液，小劑量靜脈使用胰島素。

2.擬診糖尿病高血糖高滲狀態(tài)者：對于隨機血糖≥33.3mmol/L者，查尿常規(guī)，尿糖陽性、尿酮體陰性者，擬診糖尿病高血糖高滲狀態(tài)。及時建立靜脈通道，生理鹽水補液，小劑量靜脈使用胰島素，必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等治療。

3.疑似嚴重低血糖的患者：隨機血糖≤3.0mmol/L者，伴有或不伴有意識障礙，立即靜脈或口服

補充葡萄糖或替代物，并在15min后再次檢測血糖進行評估。

4.中醫(yī)藥治療。（⑧）