臨床解讀NT-proBNP診斷界值及灰區(qū)爭(zhēng)議
自從2002年多國(guó)研究確定了B型利鈉肽(BNP)檢測(cè)(臨界值100pg/mL)作為急性心力衰竭(AHF)輔助診斷工具的有效性以來,人們一直在努力尋找BNP非活性片段,即N端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)的統(tǒng)一臨界值。NT-proBNP高度依賴于腎臟清除率,并且在AHF患者尿液濃度很高,因此年齡相關(guān)的腎功能衰退和急性心力衰竭環(huán)境中的動(dòng)態(tài)變化會(huì)對(duì)其造成影響。Januzzi等人嘗試解決關(guān)于NT-proBNP濃度作為AHF輔助診斷手段的最佳臨界值爭(zhēng)議,將年齡問題考慮到臨界值劃分中,分別針對(duì)50歲以下、50-75歲和75歲以上的患者提出了新的確認(rèn)臨界值:>450、>900和>1800pg/mL。他們還提出了與年齡無(wú)關(guān)的排除界值:<300pg/mL,并發(fā)現(xiàn)該臨界值具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。ICON-RELOADED(ICON:急診科急性診斷臨界值的重新評(píng)估)是對(duì)NT-proBNP前瞻性研究空白數(shù)據(jù)的補(bǔ)充,并確認(rèn)了NT-proBNP急診科呼吸困難的調(diào)查(PRIDE)研究結(jié)果:50歲以下、50歲及以上的確認(rèn)臨界值和與年齡無(wú)關(guān)的排除臨界值分別為>450、>900和<300pg/mL。
盡管ICON-RELOADED的結(jié)果證明了NT-proBNP的實(shí)用性,但并沒有解決確認(rèn)值和排除值之間廣泛的“灰區(qū)”問題,目前對(duì)灰區(qū)范圍的研究是有限的。如圖1所示,NT-proBNP沒有統(tǒng)一的臨界值。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于輔助診斷心力衰竭的NT-proBNP檢測(cè)試劑盒包裝說明書中對(duì)75歲以下和75歲或以上的患者分別使用>125和>450pg/mL的確認(rèn)臨界值。2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南的排除和確認(rèn)臨界值分別為<400和>2000pg/mL(注意400-2000pg/mL間的寬泛灰區(qū)或不確定區(qū)域)。2012年ESC對(duì)此進(jìn)行了修訂,出現(xiàn)急性/惡化癥狀的患者的排除界值為<300pg/mL,而非急性癥狀患者的排除界值為<125pg/mL。在Hill等人的系統(tǒng)回顧中,確認(rèn)臨界值隨年齡而變化,范圍從450到6000pg/mL。普遍接受的排除臨界值為300pg/mL,但考慮到年齡因素,NT-proBNP范圍具有高度不確定性?;覅^(qū)問題并非NT-proBNP所獨(dú)有的,對(duì)于BNP,公認(rèn)的灰區(qū)是100-500pg/mL,或FDA正常范圍的5倍。NT-proBNP ICON-RELOADED的灰區(qū)為300-1800pg/mL,是FDA>75歲正常范圍的3倍。
圖1. NT-proBNP臨界值比較
注:圖中呈現(xiàn)了各種N端B型利鈉肽(NT-proBNP)濃度,這些濃度被提議作為急診科(ED)急性心力衰竭(HF)診斷和心力衰竭預(yù)后的臨界值。ESC=歐洲心臟病學(xué)會(huì);FDA=食品藥品管理局;ICON-RELOADED=ICON:急診科急性診斷臨界值的重新評(píng)估。
也有人嘗試用NT-proBNP濃度判斷心力衰竭預(yù)后。Santaguida等人的系統(tǒng)回顧,發(fā)現(xiàn)79項(xiàng)隨訪間隔為14天至7年的研究中,與死亡率相關(guān)的臨界值從3001到17860pg/mL不等。眾所周知,NT-proBNP和預(yù)后的其他因素,例如年齡、腎濾過功能、肥胖和種族,有很大關(guān)系,這可能會(huì)影響NT-proBNP檢測(cè)結(jié)果的解讀。
總之,NT-proBNP檢測(cè)必須根據(jù)適應(yīng)證(診斷或預(yù)后輔助)、年齡、腎功能和其他因素進(jìn)行解釋。ICON-RELOADED推動(dòng)了該領(lǐng)域的發(fā)展,提供了重要的前瞻性、空白和判定數(shù)據(jù),證明了NT-proBNP在臨床環(huán)境中的實(shí)用性。然而,它也警示臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中不能應(yīng)用單一的截點(diǎn)進(jìn)行診斷。
參考文獻(xiàn)
McCullough PA, Kluger AY. Interpreting the Wide Range of NT-proBNP Concentrations in Clinical?Decision Making[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(11): 1201-1203.?

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